お名前：
注文の個数：	腸　安　心　を　個
配達時間帯：	指定なし 午前中 １２時〜１４時 １４時〜１６時 １６時〜１８時 １８時〜２０時 ２０時〜２１時 ←配達時間を指定することもできます。
E-mail：
電 話 ：
郵便番号：
住 所 :
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以上ご記入いただきますと、
代金引換払い郵便でお送り致しますが、
カードによるお支払いをご希望の方は、
あわせて、下記もご記入ください。

カードによるお支払い カードによるお支払いの方のみご記入ください。 カードで注文する方チェックを入れてください： ねんのため、もう一度メールアドレスをご記入ください。 カードによるお支払いは、クロネコヤマトのクロネコ＠ペイメントを使っています。 後日（当日の場合もあり）カードによる支払いを案内するメールが届きますので、そちらの方法にしたがって、カード決済のお手続きをお願いします。 利用するカード、支払回数などは、その手続きの際にお選びください。 完了後、商品を発送いたします。

腸安心は１箱（10回分）３８００円
送料は、1個〜2個の注文は５００円、３個以上は無料です。（沖縄の離島を除く）

海外および沖縄の離島はメールにてお問い合わせ下さい。

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